„Panie kapitanie, a co nam mówi ziemia?”

Dzisiaj opowieść o tym, jak minimalne błędy, takie jak pomylenie jednej cyferki, mogą w ostateczności doprowadzić do poważnej katastrofy. Będzie też o pilotach, do których faktycznie ziemia przemówiła.

Był 23 listopada 1983 roku, kiedy widzowie udawali się do kin na premierę filmowego hitu „Czułe słówka”. W tym samym czasie pewien Boeing 747 południowoamerykańskich linii lotniczych Avianca podchodził do lądowania na lotnisku Bajaras w Madrycie. Za sterami doświadczona załoga – kapitan latał już Jumbo Jetem przeszło 23 tysiące godzin, a razem z pierwszym oficerem doskonale znali port lotniczy w stolicy Hiszpanii.

Było kilka minut przed północą, więc, jak to w nocy, panowała już ciemność. Mimo to pogoda była nie najgorsza – gdzieniegdzie wprawdzie pojawiały się chmury, ale miejscami można było spokojnie obserwować gwiazdy z ziemi.

Załoga Boeinga wykonywała tego dnia stosunkowo krótki kurs, bo z Paryża. Zniżali się już przed lądowaniem i jak to się robi w podobnych sytuacjach, skontaktowali się z kontrolerem podejścia. Ten zidentyfikował maszynę na radarze i zezwolił na wykonywanie podejścia. Ze względu na mrok i występujące miejscami chmury piloci nie widzieli dokładnie lotniska, dlatego mieli wykonać podejście ILS, czyli według wskazań przyrządów. Zapowiadało się całkowicie rutynowe lądowanie.

Mimo że załoga bardzo dobrze znała lotnisko w Madrycie i wielokrotnie na nim lądowała, to przecież ostrożności nigdy za wiele. Poza tym również procedury nakazują pilotom zadbać o bezpieczeństwo, więc posłuszny pierwszy oficer sięgnął po dokumentację lotniska i zaczął odczytywać widniejące w niej dane.

Drugi pilot podał dokładną wysokość lotniska (581 metrów nad poziomem morza), ale też kurs podejścia i częstotliwość lokalizera ILS – wartości, które należało następnie wprowadzić do przyrządów, aby autopilot wiedział, gdzie znajduje się pas startowy. Kapitan ma obowiązek każdorazowo potwierdzić odczytywane wartości, najlepiej sprawdzając je jeszcze raz w swoim pliku dokumentów, co też uczynił. Problem pojawił się jednak przy następnej informacji.

Pierwszy oficer podał minimalną wysokość bezpiecznego przejścia nad lokalizerem – 2382 stopy (726 metrów). Problem w tym, że się pomylił – prawidłowa wartość to 3282 stopy (1000 metrów). Takie niewinne i omyłkowe przestawienie cyfr piloci nazywają „błędem transpozycji”, ale potocznie mówi się też o „czeskim błędzie”. Jak by się jednak nie nazywało, takie niewinne przestawienie cyfr może mieć katastrofalne skutki.

Co ciekawe, kapitan już tej informacji nie sprawdził w swojej karcie podejścia, a jedynie ją potwierdził. Tym jednak przypieczętował los samolotu, który miał się teraz znaleźć aż 274 metry poniżej właściwej wysokości. Co ciekawe, kontroler ruchu lotniczego nie zauważył albo wręcz nie miał na radarze informacji o pułapie lotu i jedynie nakazał pilotom kontynuować podejście i połączyć się z wieżą, która wyda pozwolenie na lądowanie.

Tak się stało – załoga zmieniła częstotliwość, po czym w radiu rozbrzmiała zgoda na lądowanie dla Boeinga 747. Kontrolerzy cały czas nie zauważyli, żeby cokolwiek złego działo się z samolotem. Sytuacja jednak zrobiła się poważna, ponieważ piloci przestali w ogóle pilnować wysokości i w pewnym momencie znaleźli się 24 metry za nisko – tylko że poniżej już tej błędnej wartości, więc w sumie samolot leciał prawie 300 metrów za nisko.

Po chwili w kabinie rozległ się alarm systemu GPWS, czyli tego, który ostrzega o bliskości ziemi. Kapitan jednak go zignorował. Sytuacja wyglądała więc podobnie jak w Smoleńsku, gdzie również samolot znajdował się za nisko, ale piloci wyłączyli system GPWS, ponieważ myśleli, że na tak małym lotnisku nie działa poprawnie. Zresztą w obu przypadkach skończyło się podobnie…

W końcu to pierwszy oficer spojrzał na przyrządy i zauważył, że samolot jest aż 40 metrów niżej niż podana przez niego wcześniej – błędna – „bezpieczna” wysokość. Zazwyczaj obserwuje się, że pierwsi oficerowie boją się zwracać uwagę kapitanom, którzy nie tylko mają większe doświadczenie, ale są również wyżej w hierarchii. Tym razem drugi pilot jednak zebrał się na odwagę i delikatnym głosem postanowił zwrócić kapitanowi uwagę, aby spojrzał na sztuczny horyzont, który piloci czasami nazywają „ziemią”:

„Panie kapitanie, a co nam mówi ziemia?”

Ziemia odpowiedziała. Samolot zderzył się z nią dokładnie sekundę po słowach drugiego pilota. Ze 192 osób na pokładzie, w katastrofie zginęło 181. Rodziny ofiar zaskarżyły później linię lotniczą o zaniedbania, domagając się wysokich odszkodowań.

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *