Samolot, który rozbił się przez przepaloną żarówkę

Dzisiaj opowieść o katastrofie, do której doprowadziła… jedna przepalona żarówka. Jakim cudem doświadczeni piloci tak skoncentrowali się na błahej usterce, że nie zauważyli zbliżających się prawdziwych problemów?

Był 28 grudnia 1978 roku, kiedy czterosilnikowy samolot typu DC-8 linii United Airlines, na którego pokładzie było 189 osób, wykonywał lot z Nowego Jorku do Portland w Stanach Zjednoczonych. Było krótko po godzinie 17:00, kiedy maszyna znajdowała się na podejściu do lądowania.
Piloci dostali pozwolenie na podejście z widocznością, ale nie otrzymali jeszcze zgody na lądowanie. Nie było to jednak podyktowane pogodą – panowały tzw. „warunki CAVU”, czyli Ceiling and Visibility Unlimited. W lotnictwie oznacza to praktycznie bezchmurne niebo, zapewniające niemal nieograniczoną widzialność.

Z uwagi na brak zgody na lądowanie, piloci otrzymali instrukcje, aby obniżać poziom lotu, ustawiając się przy tym w kolejkę do lądowania za pozostałymi samolotami. Pierwszy oficer, który pilotował wtedy DC-8 wydał polecenie wypuszczenia klap, a potem podwozia, aby uzyskać konfigurację do lądowania.
Problemy pojawiły się z tym drugim. Wprawdzie przednie podwozie wysunęło się bez problemów, co potwierdzała zapalona zielona lampka w kokpicie pilotów, jednak lampka oznaczająca status podwozia głównego cały czas mrugała. Takie mruganie oznacza, że podwozie nie jest w stanie wysunąć się całkowicie i zablokować w pozycji bezpiecznej. 

Kapitan zgłosił problemy z podwoziem i był przekonany, że nie jest ono wysunięte. Samolot miał 6048 kilogramów paliwa, czyli ilość w miarę bezpieczną, i zaczął krążyć nad lotniskiem, aby piloci mieli czas rozwiązać problem. Próbowali więc na wszelkie możliwe sposoby ustalić, czy podwozie znajduje się w odpowiedniej pozycji. Jedną z metod było wyjrzenie przez okno pasażerów na skrzydła, na których znajdują się specjalne bolce, które sygnalizują zablokowanie podwozia. W tym przypadku bolce były wysunięte, co oznaczało, że wszystko jest w porządku.
Kapitan cały czas zajmował się podwoziem i mimo pozycji bolców wmawiał sobie, że z kołami jest jakiś problem. W tym czasie kilkukrotnie mechanik pokładowy i pierwszy oficer niepewnie wspominali dowódcy o kończącym się paliwie, jednak kapitan zdawał się te informacje bagatelizować.

Kapitan lotu 173 pogłębiał się w swoim nastawieniu i problemach i myślał tylko o niewysuniętym jego zdaniem podwoziu. Instrukcja na takie sytuacje nakazywała przelecieć samolotem bardzo blisko wieży kontroli lotów, tak żeby kontrolerzy mogli zobaczyć, czy podwozie jest wysunięte. Kapitan samolotu był jednak tak przekonany o awarii, że nie próbował wzrokowego sprawdzenia, tylko od razu zgłosił problem do działu technicznego linii lotniczych i kazał przygotować pasażerów na awaryjne lądowanie.
Tymczasem maszyna traciła 90 kilogramów paliwa na każdą minutę lotu. Dopiero jakieś 40 minut po rozpoczęciu krążenia kapitan dowiedział się, że zostało 5000 funtów (ok. 2270 kg) nafty. Jest to bowiem wartość, przy której włącza się powiadomienie o niskim stanie paliwa.

W tym samym czasie kapitan podjął też decyzję o lądowaniu, które miało nastąpić ok. godziny 18:05. Tylko że z wyliczeń mechanika pokładowego jasno wynikało, że paliwa wystarczy maksymalnie do 18:11, co oznaczało zbyt mały margines obrany przez dowódcę. Pierwszy oficer i mechanik próbowali reagować, ale kapitan zbyt pochłonięty niechybnym, twardym według niego lądowaniem, nie reagował na te ostrzeżenia.
Przez następne kilka minut kapitan rozmawiał z kontrolerami ruchu lotniczego o procedurze awaryjnego lądowania. Podczas tego podał też zawyżoną ilość paliwa w stosunku do wartości podanej przez mechanika. Ten fakt jednak szybko pominął, ponieważ ważniejsza dla niego była asysta wystarczającej liczby strażaków – kapitan miał bowiem przed oczami pewną katastrofę podczas i tak twardego lądowania.

O 18:05 samolot cały czas znajdował się w powietrzu. Na nagraniu z rejestratora rozmów w kokpicie wynika, że kapitan powiedział stewardessie, że lądowanie nastąpi dopiero za jakieś 5 minut. Przerwał mu jednak pierwszy oficer słowami „myślę, że właśnie straciłeś numer 4”, a po minucie dodał „tracimy silnik!”. Na te słowa kapitan zareagował nie tylko zdziwieniem, ale też słowami „Ale co się stało?”.
Mamy więc samolot pełen ludzi, który znajduje się w powietrzu bez paliwa, wyłączające się kolejno silniki i kapitana, który cały czas zdaje się nie rozumieć powagi sytuacji. Potwierdzały to jego słowa, które o 18:09 skierował do mechanika: „Zresetuj bezpieczniki. Zobacz, może lampki podwozia się zaświecą”.

Nie miało to już jednak większego sensu, bo 3 minuty później w maszynie wyłączyły się wszystkie silniki. Było już też pewne, że samolot nie zdoła wylądować na żadnym lotnisku.
O 18:15 DC-8 wbił się w drzewa na przedmieściach Portland, tym samym rozbijając się. Paradoksalnie brak paliwa zadziałał na korzyść pasażerów, ponieważ samolot nie zapalił się. Stosunkowo mała była też prędkość maszyny i dlatego ofiar nie było dużo. W katastrofie zginęło ośmiu pasażerów, mechanik pokładowy i stewardessa. Poza tym 24 osoby zostały ranne.

Późniejsze badania wraku wykazały, że podwozie główne było całkowicie wysunięte i zablokowane w prawidłowej pozycji. Jedyna awaria na pokładzie DC-8 polegała na przepaleniu się żarówki, która sygnalizowała stan podwozia.
Kapitan samolotu doświadczył potęgi błędu ludzkiego zwanego nastawieniem, którego siłę wykazał pewien eksperyment. W badaniu tym w uszach kota umieszczono głośno tykający aparat. W pewnym momencie przed zwierzęciem postawiono mysz. Badania fal mózgowych wykazały, że mimo głośnego tykania, całą uwagę kota pochłonęła potencjalna ofiara.
Podobnie było podczas lotu 173. Kotem był oczywiście kapitan DC-8, który całą uwagę skupił na myszy, czyli potencjalnym awaryjnym lądowaniu. Nie zauważał równocześnie tykającego aparatu, czyli ubywającego paliwa, mimo że mechanik i pierwszy oficer bardzo wyraźnie zgłaszali swoje zaniepokojenie. Włączył się tu pewnego rodzaju proces „cenzurujący”, który zapobiega rejestrowaniu sygnałów „niepasujących do obrazka”.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *